Acceso venoso difícil en pediatría / Difficult venous access in pediatrics

BACKGROUND: Cannulation of a peripheral venous access is a routine procedure in pediatric patients admitted to the hospital. 50% of the time cannulation on the first attempt is not feasible, so it is necessary to repeat the puncture, resulting in a complex and frustrating procedure. Half of the children admitted to the hospital have a difficult venous access (DIVA). OBJECTIVE: To carry out a review, which provides information about DIVA in pediatrics, how to evaluate and proceed in these patients. DESIGN: DIVA Score considers vein palpability, vein visibility, age and history of prematurity. The score ranges from 0 to 10 points. Values greater than 4 are associated with difficult venous access. There are associated risk factors: obesity, musculoskeletal malformations, chemotherapy treatment, diabetes mellitus, patients on dialysis, limb edema, moderate to severe dehydration, history of difficult venous access, anxiety of the patient and/or parents report that the child is less likely to cooperate. When making the decision to establish a venous access, it should be evaluated whether it is an emergency or not, the characteristics of the medications and infusions, the time of therapy and the anatomical sites for puncture. Ultrasound and transillumination techniques decrease the time to obtain a venous access and increase the success rate on the first attempt. CONCLUSION: The decision to obtain a venous access must take into account the criteria and risk factors for DIVA. The most recognized scale is the DIVA Score.

INTRODUCCIÓN: La canulación de un acceso venoso periférico es un procedimiento rutinario en los pacientes pediátricos que ingresan al hospital. 50% de las veces la canulación al primer intento es frustra, por lo que es necesario repetir la punción resultando el procedimiento complejo y frustrante. La mitad de los niños que ingresa al hospital presentan un acceso venoso difícil (DIVA, sigla derivada de "difficult intravenous access"). OBJETIVO: Realizar una revisión, que entrega información acerca de DIVA en pediatría, cómo evaluar y proceder en estos pacientes. DESARROLLO: DIVA Score considera palpabilidad y visibilidad venosa, edad y antecedente de prematurez. El puntaje va desde 0 a 10 puntos. Valores mayores a 4 se asocian a acceso venoso difícil. Existen factores de riesgo asociados: obesidad, malformaciones osteomusculares, tratamiento con quimioterapia, diabetes mellitus, pacientes en diálisis, edema de extremidades, deshidratación moderada a severa, historia de acceso venoso difícil, ansiedad del paciente y/o padres que refieren que el niño es poco probable que coopere. Al tomar la decisión de establecer un acceso venoso se debe evaluar si es urgencia o no, las características de los medicamentos e infusiones, tiempo de terapia y los sitios anatómicos para punción. La ultrasonografía y las técnicas de transiluminación disminuyen el tiempo de obtención del acceso venoso e incrementan la tasa de éxito en el primer intento. CONCLUSIÓN: En la decisión de obtener un acceso venoso se deben tener en cuenta los criterios y factores de riesgo de acceso venoso difícil. La escala más reconocida es el DIVA Score.

Trasplante hepático: evolución, curva de aprendizaje y resultados después de los primeros 300 casos / Liver transplantation: development, learning curve and results after the first 300 cases

Background: Liver transplantation (LT) is an option for people with liver failure who cannot be cured with other therapies and for some people with liver cancer. Aim: To describe, and analyze the first 300 LT clinical results, and to establish our learning curve. Material and Methods: Retrospective cohort study with data obtained from a prospectively collected LT Program database. We included all LT performed at a single center from March 1994 to September 2017. The database gathered demographics, diagnosis, indications for LT, surgical aspects and postoperative courses. We constructed a cumulative summation test for learning curve (LC-CUSUM) using 30-day post-LT mortality. Mortality at 30 days, and actuarial 1-, and 5-year survival rate were analyzed. Results: A total of 281 patients aged 54 (0-71) years (129 women) underwent 300 LT. Ten percent of patients were younger than 18 years old. The first, second and third indications for LT were non-alcoholic steatohepatitis, chronic autoimmune hepatitis and alcoholic liver cirrhosis, respectively. Acute liver failure was the LT indication in 51 cases (17%). The overall complication rate was 71%. Infectious and biliary complications were the most common of them (47 and 31% respectively). The LC-CUSUM curve shows that the first 30 patients corresponded to the learning curve. The peri-operative mortality was 8%. Actuarial 1 and 5-year survival rates were 82 and 71.4%, respectively. Conclusions: Outcome improvement of a LT program depends on the accumulation of experience after the first 30 transplants and the peri-operative mortality directly impacted long-term survival.

"Systolic anterior motion"(SAM): una causa infrecuente de hipotensión severa en el perioperatorio de cirugía no cardiaca / Systolic anterior motion: A report of two cases

Background: Systolic anterior motion describes the anterior displacement of one or both mitral valve leaflets, obstructing the outflow tract of the left ventricle. It can be a cause of severe hypotension during the intraoperative and postoperative period of non-cardiac surgery. The diagnosis is made with echocardiography. We report two patients with this problem. The first was a 74-year-old male subjected to an incisional hernia repair who presented severe hypotension in the intraoperative period. A transesophageal echocardiography revealed an anterior displacement of the mitral valve anterior leaflet. Epinephrine was discontinued and Norepinephrine and a volume expander were administered, with good response. The second patient was a 64-year-old male undergoing a right liver lobectomy. In the postoperative period, he suffered severe hypotension. A transesophageal echocardiography revealed an anterior displacement of the mitral valve anterior leaflet. Dobutamine was discontinued, volume was administered, and a Norepinephrine infusion was started with good response.

Tratamiento laparoscópico de las enfermedades del bazo / Laparoscopical treatment of spleen diseases

La primera Esplenectomía Laparoscópica (EL) se efectúo el año 1991 transformándose rápidamente en la modalidad preferida de la mayor parte de los cirujanos del mundo. Sus resultados han demostrado que técnicamente es factible y sus indicaciones abarcan a la mayoría de las patologías que afectan al bazo. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia inicial e informar resultados y técnica. Este trabajo se ha efectuado en el Servicio y Departamento de Cirugía del Hospital Salvador y la Unidad de Cirugía de Clínica Santa María. En una primera etapa se efectuaron ensayos en las instalaciones del laboratorio de cirugía experimental de la sede oriente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Hemos operado siete pacientes en el período febrero 1999 y octubre 2001, seis de sexo femenino y uno masculino y edades entre los 23 y 58 años. Cinco pacientes portadores de Púrpura Trombopénico Idiopático (PTI) y dos por quiste benigno, uno de éstos con esplenomegalia y trombocitopenia por consumo. Todos los pacientes fueron estudiados en el Servicio de Hematología efectuándose exámenes de la patología de base y, además, exámenes de imágenes para precisar tamaño, localización y relaciones del bazo. Los exámenes preoperatorios no demostraron bazos accesorios. El recuento de plaquetas preoperatorio de los cinco pacientes con PTI fue entre 4740 y 40.000. A los cinco pacientes con PTI se administró inmunización antineumocócica en promedio una semana previa a la operación. Los pacientes fueron operadosen posición lateral derecha con el brazo izquierdo elevado y un cojín en la zona dorso lumbar izquierda. Se utilizaron cuatro trócares. Se utilizó óptica de 0§ y 30§ la disección se realizo con bisturi ultrasónico y el pediculo vascular se manejó con stappler vascular y clips. El bazo se extrajo en bolsa y macerado y en tres casos se extrajo entero por incisión abdominal baja. Los tiempos operatorios fueron decreciendo desde 4 horas para el primer caso hasta 1,30 horas para el último. Tres pacientes fueron transfundidos y un paciente fue convertido a causa de proceso adherencial vecino al bazo. No hubo morbilidad ni mortalidad y la hospitalización fue entre dos y ocho días para el caso convertido. En los cinco pacientes con PTI, el recuento de plaquetas aumentó desde el primer día de operados, recuperando cifras normales rápidamente y no hemos observado recurrencia ni complicaciones. En suma creemos que es perfectamente factible efectuar la EL

Colangiografía transvesicular en colecistectomía laparoscópica / Gallbladder Cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

A 50 pacientes operados de colecistitis crónica se les efectuó una colangiografía intraoperatoria transvesicular. Se describe en detalle la técnica utilizada. Los resultados obtenidos según definición previa, fueron los siguientes: 1) Satisfactorios cuando se visualizó bacinete cístico vía biliar y paso del medio a duodeno, 86 porciento. 2) Parcial cuando hubo visión total de vía biliar, 6 porciento. 3) Insatisfactora, cuando no hubo paso de contraste a vía biliar, 8 porciento. En 5 pacientes (10 porciento) demostró coledocolitiasis. En 6 pacientes, en que la técnica se utilizó por necesidad, ésta se reveló como muy útil para la ubicación quirúrgica de vía biliar y/o bacinete difícil. La técnica es recomendable por ser fácil, rápida y segura. Contrasta muy bien la vía biliar, diagnostica la coledocolitiasis y proporciona un mapa de la zona bacinete, cístico, vía biliar (road map), útil para visualizar anomalías y evitar o detectar lesiones de la vía biliar